Доклад: Деменции альцгеймеровского типа

Доклад: Деменции альцгеймеровского типа

Актуальность проблемы деменций позднего возраста и в первую очередь — деменций альцгеймеровского типа, объединенных в настоящее время в диагностическую рубрику "болезнь Альцгеймера" (БА), неуклонно растет. Это объясняется частотой БА, длительным инвалидизирующим течением заболевания и большими экономическими затратами на лечение и уход за больными, которые на продвинутом этапе болезни требуют пожизненного помещения в учреждения для хронически психически больных.
Эпидемиологические исследования в этой области представляют значительный прикладной и фундаментальный интерес. Они позволяют, с одной стороны, оценить медико-социальную значимость проблемы, определить объем и характер необходимой медико-социальной помощи больным и членам их семей, а с другой – вносят существенный вклад в изучение ее этиологии и патогенеза. Попытки установить распространенность деменций позднего возраста, и в том числе БА, неоднократно предпринимались в разных странах мира, начиная с 60-х годов. Несмотря на трудоемкость популяционных эпидемиологических исследований, число таких работ за рубежом растет с каждым годом. В отечественной психиатрии были предприняты только единичные популяционные исследования деменций позднего возраста (С.И.Гаврилова, 1984; С.И.Гаврилова и соавт., 1987; Я.Б.Калын, С.И.Гаврилова, 1997).
Для изучения распространенности в позднем возрасте различных форм психической патологии вообще и БА, в частности, а также влияния на показатели болезненности биологических, конституционально-личностных и социально-средовых факторов, в НЦПЗ РАМН в 1992-1995 гг. было проведено сплошное клинико-эпидемиологическое изучение населения пожилого возраста, проживающего на ограниченной территории одного из районов Москвы. Общая характеристика обследованной пожилой популяции, методология и стратегия исследования приведены нами в предыдущей публикации (Я.Б.Калын, С.И.Гаврилова, 1997).
Настоящее сообщение посвящено анализу распространенности БА среди лиц в возрасте 60 лет и старше и влияния на этот эпидемиологический показатель основных биологических и внешнесредовых факторов, а также изучению факторов риска развития БА и факторов-протекторов, предположительно снижающих риск заболевания.
Результаты проведенного популяционного исследования показали, что на долю БА с поздним началом (сенильная деменция альцгеймеровского типа — СДАТ) приходится почти половина случаев деменции в пожилом возрасте. СДАТ диагностирована у 4,5% (50 чел.) обследованной популяции, при этом у 2,7% (30 чел.) установлена мягкая деменция и у 1,8% (20 чел.) — клинически выраженная СДАТ.
В отечественной геронтопсихиатрии традиционно выделяют клинические формы болезни Альцгеймера с поздним началом. Выделяют 4 клинические формы СДАТ. Простая форма характеризуется преобладанием в клинической картине симптомов когнитивного снижения. При параноической форме мнестико-интеллектуальное снижение сочетается с постоянной готовностью к бредообразованию, ложными воспоминаниями и конфабуляторной продукцией. Для пресбиофренной формы характерно сочетание признаков когнитивного снижения с интенсивной конфабуляторной продукцией, а также с высокой речедвигательной активностью и эмоциональной живостью. При СДАТ с альцгеймеризацией нарушение высших корковых функций достигает степени корковых очаговых расстройств. В обследованной популяции наиболее часто встречались больные с простой формой СДАТ — 55% (11 чел.) больных с клинически выраженной стадией заболевания. У 25% (5 чел.) диагностирована СДАТ с альцгеймеризацией, психотическая форма заболевания диагностирована у 15% (3 чел.), а параноическая форма БА с поздним началом обнаружена у 5% (1 чел.) больных с выраженной стадией деменции. Пресбиофренная форма СДАТ в обследованной популяции не обнаружена.
Популяционные данные об удельном весе различных клинических форм в общей структуре СДАТ существенно отличаются от показателей распространенности этих же клинических форм среди стационированных в психиатрическую больницу больных (Я.Б.Калын, 1990). В изученной нами популяции обнаружено существенное преобладание форм заболевания с наиболее поздним началом (простая и с альцгеймеризацией), на долю которых приходится 80% клинически выраженной болезни Альцгеймера с поздним началом. Формы СДАТ с относительно ранним началом (пресбиофренная и параноическая) в обследованном населении встречались существенно реже. Вероятнее всего, отмеченные различия обусловлены клиническими особенностями этих форм заболевания. Клиническая картина при пресбиофренной и параноической формах заболевания во многом определяется конфабуляторной и бредовой продукцией, что приводит к резкой бытовой дезадаптации больных и придает их поведению явно нелепый характер. Уход за такими больными в домашних условиях крайне затруднен, что требует их стационирования в психиатрические больницы. Психическое состояние больных при простой форме и форме заболевания с альцгеймеризацией определяется мнестико-интеллектуальными и очаговыми нарушениями. Поведение больных носит более упорядоченный характер, в какой-то степени поддается коррекции, что упрощает уход за ними и уменьшает необходимость стационирования в психиатрические больницы.
Распространенность БА (на 100 обследованных лиц соответствующего возраста) в зависимости от пола, возраста и тяжести деменции (стадии)

Из множества изученных факторов, предположительно влияющих на показатели популяционной частоты БА, наибольшее внимание уделялось роли пола и возраста (A.Jablensky, 1994; A.Ott и соавт., 1995; T.Yoshitake и соавт., 1995).
Данные проведенного эпидемиологического исследования свидетельствуют о том, что популяционная частота БА неуклонно растет по мере увеличения возраста и составляет соответственно 0,7; 4,6; 16,5 и 18,2% в возрастных группах 60-69, 70-79, 80-89 и 90 лет и старше.
Тенденция к росту распространенности БА по мере старения характерна как для клинически выраженных, так и для мягких форм заболевания. Частота мягких форм БА в возрастных группах 60-69, 70-79, 80-89 и 90 лет и старше составляет соответственно 0,5, 3,1, 8,9 и 9,1%. Распространенность клинически выраженных форм БА, т.е. умеренно выраженной и тяжелой деменции, в возрастной группе 60-69 лет составляет 0,2%, в 70-79 лет — 1,5% и в возрасте 80-89 лет достигает 7,6%. В самой старшей возрастной группе 90 лет и старше распространенность клинически выраженной БА составила 9,1%.
Проведенный анализ свидетельствует, что среди всех выявленных в населении больных БА доля лиц в возрасте 80-89 лет составила 52%, тогда как для всей обследованной популяции этот показатель меньше более чем в 3,5 раза и равен 14,2% (p<0,005). Еще меньше доля лиц аналогичного возраста в группе пожилых людей без психических нарушений — 7,2%, т.е. 80-89-летний возрастной период можно рассматривать как возраст наибольшей подверженности сенильному типу БА.
Таким образом, приведенные результаты исследования позволяют предположить, что по мере увеличения возраста существенно возрастает частота БА. Некоторое снижение темпа роста показателей частоты болезни в возрасте 90 лет и старше может быть обусловлено несколькими факторами. Возможно, снижение показателей распространенности заболевания после 89 лет объясняется относительно небольшой долей долгожителей в обследованной популяции. Вместе с тем известны данные об относительно меньшей продолжительности жизни и более высоких показателях смертности больных БА, по сравнению с остальной частью пожилой популяции. Также можно предположить, что видовые пределы продолжительности жизни человека часто не оставляют времени на развитие болезни после 90-летнего возраста. Основываясь на таких предположениях, можно было бы ожидать существенного снижения доли долгожителей среди больных БА, по сравнению с пожилыми людьми без психических расстройств. Однако результаты исследования свидетельствуют, что доля долгожителей в группе больных с БА и в группе психически здоровых лиц вполне сопоставима и равна 2,0 и 2,2% соответственно и более чем в 2 раза превышает число долгожителей в общей популяции, т. е. правомерно предположить, что после 90 лет риск развития БА снижается, по сравнению с 80-89-летним возрастом, хотя полученные нами данные требуют уточнения.
В современной специальной литературе много внимания уделяется роли пола в развитии психической патологии вообще и БА в частности. Преобладает мнение, что риск развития БА у женщин выше, чем у мужчин (R.Bettini и соавт., 1992; A.Jablensky, 1994; A.Ott и соавт., 1995). Результаты нашего исследования свидетельствуют о более частой встречаемости БА в женском населении старших возрастов, соответственно составляющей для женщин 5,1% и 2,9% для мужчин (p<0,05). В женской пожилой популяции чаще встречается как мягкая БА (3,1%), так и клинически выраженная БА (2,0%). Среди мужчин соответствующего возраста частота мягкой деменции составляет 1,6%, а клинически выраженной БА — 1,3%. Однако не во всех старших возрастных периодах распространенность БА среди женщин выше, чем среди мужчин, о чем свидетельствуют данные таблицы.
В возрастной группе 70-79 лет частота БА у мужчин превышает таковую для женского населения, хотя различия статистически недостоверны (p>0,05). Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что лишь в возрасте 80-89 лет частота БА среди женщин достоверно выше (p<0,05), чем у мужчин аналогичного возраста. Дать аргументированное объяснение этому феномену сложно. Возможно, значительная часть мужчин, у которых могла бы развиться БА, умирает еще до достижения возраста риска для развития этого заболевания.
Относительно меньше внимания уделялось изучению влияния так называемых микросредовых факторов на популяционную распространенность БА — уровня образования, профессиональной деятельности и образа жизни. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что среди больных БА достоверно чаще встречались лица с низким уровнем образования (0-4 года обучения) по сравнению с обследованными пожилыми людьми без психических расстройств (p<0,005). Отмечена тенденция к преобладанию среди больных БА по сравнению со здоровыми людьми лиц с низким профессиональным уровнем, хотя различия не достигли уровня статистической достоверности (p>0,05). Установлено, что в группе больных достоверно чаще встречались вдовы (p<0,005) и достоверно реже (p<0,005) проживающие в браке пожилые люди по сравнению с лицами соответствующего возраста без психических расстройств.
Роль ряда микросредовых факторов в генезе БА исследовалась с помощью иного методологического подхода — метода парного контролируемого исследования. Работа основывалась на оценке (по стандартному опроснику) встречаемости в семейном анамнезе или анамнезе жизни лиц, включенных в исследование, предположительных факторов риска по БА. Сравнивалась частота упомянутых признаков в группе больных БА и в контрольной группе лиц, подобранных (по методу парного контроля) по совпадению в парах больных и здоровых лиц пола, уровня образования (начальное, среднее, высшее) и возраста (в пределах 5-летнего интервала). Показатель рассматривается как фактор риска (ФР) по данному заболеванию при р<0,05 и нижней границе ДИ>1 и как фактор-протектор (ФП) — при р<0,05 и верхней границе ДИ<1 (А.Л.Брацун, 1999).
Анализ результатов проведенного исследования показал, что в общей группе больных БА наиболее существенным ФР развития заболевания является наличие секундарных случаев деменции позднего возраста у родственников первой степени родства.
Значимость перенесенной в прошлом черепно-мозговой травмы, протекавшей с признаками сотрясения мозга (без потери сознания), в парах больных БА и здоровых испытуемых была определена как ФР по развитию БА на уровне статистической достоверности.
Согласно примененному методу статистического анализа, достоверным фактором-протектором по БА оказалось наличие в анамнезе острых, и в том числе частых, психотравмирующих ситуаций.
Курение оказалось на пограничном уровне достоверности различий между исследуемой и контрольной группой. Это позволяет рассматривать курение только как условный ФП по развитию БА.
Для группы БА присутствие в анамнезе хронического воспалительного заболевания желчевыводящих путей оказалось соответствующим значению ФП по БА на уровне статистической достоверности. Значимость присутствия в анамнезе ишемической болезни сердца со стенокардией находилась на пограничном уровне статистической достоверности в качестве ФП по БА.
Полученные результаты выполненных исследований подтверждают основной вывод многих популяционных эпидемиологических исследований, и в том числе реаналитического коллаборативного исследования частоты БА в странах ЕЭС (W.Rocca и соавт., 1991), об экспотенциальном росте показателей болезненности как женского, так и мужского населения по мере увеличения возраста. Показатели болезненности БА, по данным обследования российской популяции, несколько превышают аналогичные общеевропейские показатели, что может быть обусловлено как методологическими особенностями исследований, так и социально-средовыми факторами, присущими современной России. В отличие от большинства европейских исследований, где первичный скрининг больных БА проводился при помощи шкал без участия психиатра, в отечественном исследовании первичный осмотр проводился специалистом-геронтопсихиатром, что существенно повышало выявляемость психических расстройств. Однако нельзя исключить, что глобальная стрессогенность современной ситуации в России могла повлиять на устойчивость части обследованного населения к воздействию неблагоприятных средовых факторов, которые считаются характерными для периода старения. Это в свою очередь могло способствовать экзацербации некоторых форм эндогенной и органической церебральной патологии и, в частности, мягкой формы БА.
Во многих исследованиях, и в том числе реаналитических (D.Bachman и соавт., 1992; H.Hafner, 1990), было установлено, что показатели распространенности БА среди женщин выше, чем среди мужчин того же возраста. Вместе с тем некоторые исследователи (L.Fratiglioni, 1993) не обнаружили существенных различий в распространенности БА среди обоих полов в возрастных группах 75-79 и 80-84 лет, и только в более позднем возрасте частота заболевания достоверно выше у женщин, чем у мужчин.
Некоторыми исследователями было высказано предположение, что низкий уровень образования не только влияет на выявляемость деменции, но и обусловливает предрасположенность к развитию слабоумия. По мнению R.Katzman (1993), интеллектуальная активность, особенно в раннем возрасте, приводит к образованию дополнительных связей между нейронами (спрутингу), что в дальнейшем может быть препятствием для развития БА. По нашему мнению, влияние уровня образования на популяционные показатели БА опосредовано также многими другими факторами, производными от уровня образования, такими как профессионально-производственные условия, материально-бытовые условия, образ жизни и т.п.
Данные о том, что в жизни больных БА неблагоприятные жизненные события встречаются достоверно чаще, нежели у здоровых лиц того же возраста, были подтверждены и в некоторых зарубежных эпидемиологических исследованиях (L.Bidzan, 1994). Возможно, такой распространенный фактор, как вдовство в пожилом возрасте, является серьезным психотравмирующим и нарушающим жизненный стереотип фактором.
Выявленная в проведенном исследовании достоверная связь вероятности заболевания с присутствием секундарных случаев деменции (предположительно альцгеймеровского типа) у родственников первой степени родства больных полностью соответствует опубликованным ранее данным зарубежных контролируемых эпидемиологических исследований (L.Amaducci и соавт., 1986; A.Graves и соавт., 1987; I.McDowell и соавт., 1994, и др.).
Выявление значимости курения как ФП против развития БА в выполненных ранее эпидемиологических исследованиях (A.Graves и соавт., 1991), которое отчасти нашло подтверждение и в настоящей работе, предположительно связывают с хронической стимуляцией никотинзависимых рецепторов, которое приводит к постоянной активации холинергической системы, что, по мнению D.Brenner и соавт. (1993), может предотвращать или отсрочивать развитие БА.
Выявленная в выполненном исследовании протективная значимость некоторых соматических заболеваний (в частности, ИБС со стенокардией и хронических воспалительных заболеваний желчевыводящих путей) требует своего объяснения. В настоящее время считается доказанным участие в патогенезе БА воспалительных и аутоиммунных процессов (О.А.Бурбаева и соавт., 1996; Г.И.Коляскина и соавт., 1996; M.Hartwig, 1995). Поскольку больные с ИБС обычно длительно принимают антикоагулянты, и среди них чаще всего аспирин, обладающий противовоспалительным действием, можно предположить, что возможно именно противовоспалительные эффекты аспирина снижают риск заболевания БА. В некоторых выполненных ранее контролируемых эпидемиологических исследованиях (J.Breitner и соавт., 1994; I.McDowell и соавт., 1994; J.Rich, 1995) была установлена протективная роль противовоспалительных (нестероидных) препаратов для развития БА, что может служить подтверждением предположения о возможной протективной роли терапии аспирином, а возможно и иными медикаментозными средствами, применяемыми для лечения ИБС. Возможная протективная роль такого признака, как наличие хронических заболеваний желчевыводящих путей, может найти объяснение в особенностях применяемой при хронических воспалительных заболеваниях желчевыводящих путей противовоспалительной терапии или диетического режима. Однако этот вопрос требует дальнейшего специального изучения на большей выборке.
В проведенном исследовании в отношении целого ряда описанных в литературе и изучавшихся нами факторов каких-либо закономерностей установлено не было, что может быть связано с недостаточным числом исследованных пар больных и здоровых испытуемых. Подтверждением этому служит тот факт, что только реанализ суммарных данных всех проведенных в мире контролируемых эпидемиологических исследований позволил установить такие ФР по БА, как поздний возраст матери (W.Rocca и соавт., 1991), наличие болезни Дауна и/или болезни Паркинсона у родственников первой степени родства (C.van Duijn и соавт., 1991). В большинстве же отдельных работ (с ограниченным числом больных и контроля) связь между данными факторами и развитием БА оказалась статистически недостоверной.
На основании полученных результатов исследования с определенной долей осторожности можно утверждать, что повреждающее головной мозг воздействие средовых факторов повышает риск развития БА. В то же время средовые факторы, участвующие тем или иным образом в механизмах нейропротекции или в активации вовлеченных в патогенез заболевания нейромедиаторных систем, очевидно, могут снижать риск развития заболевания.
Для уточнения значимости для российской популяции ряда других средовых ФР и ФП по БА, которые были установлены для европейской и других популяций, необходимо проведение исследований на более многочисленных парах пациентов и здоровых испытуемых или проведение целенаправленных когортных исследований с большой численностью как пациентов, так и возрастного контроля.

Литература
1. Брацун А.Л. Факторы риска по деменциям альцгеймеровского типа. Автореф. дис…..канд. мед. наук. М., 1999; 21.
2. Гаврилова С.И. Психические расстройства в населении пожилого и старческого возраста (клинико-статистическое и клинико-эпидемиологическое исследование): Автореф. дис.... д-ра мед. наук, М., 1984; 43.
3. Гаврилова С.И., Сударева Л.О., Калын Я.Б. Журн невропатол и психиатр 1987; 87: 9: 1345-52.
4. Калын Я.Б. Там же 1989; 89: 9: 78-85.
5. Калын Я.Б., Гаврилова С.И.//Реформы службы психического здоровья: проблемы и перспективы. Материалы международной конференции 21-22 октября 1997 г. М. 1997: 181-9.
6. Bettini R., Gobbi G., Landonio M. et al. Clin-Ter 1992; 140 (3): 225-33.
7. Bidzan L. Psychiatria Polska 1994; 28: 2: 2011-9.
8. Dohrenwend B. Acta Psychiat Scand 1994; 90 (supp 385): 13-20.
9. Fratiglioni L., Ahlbom A., Viitanen M., Winblad B. Ann. Neurol. 1993; 33: 258-66.
10. Katzman R. Clin Neurosci 1993; 1: 165-70.
11. Jablensky A. Acta Psychiat Scand 1994; 90 (supp 385): 23-4.
12. Rocca W.A., Hoffmann A., Brayne C. et al. Annal Neurol 1991; 30: 3: 384-90.
13. Yoshitake T., Kiyohara Y., Kato I. et al. Neurology 1995; 45: 6: 1161-68.